作者：一柄柳叶刀
“闲哥，你15床新收的病人来了……”李球笑了笑，这么讲，说完又开始专心写病历。
方闲还用李球说啊，值班护士的话他都听到了，微微叹了一口气，本以为自己还能先去技能训练室，下午才需要再来一趟的。
不过也好，把15床收了之后，就免得心里有挂记，可以更加心无旁骛地进行技能练习了。
方闲走到护士站门口时，原15床的阿姨被她女儿推着轮椅往科室外走，看到方闲后，还热情打了个招呼。
“方医生，我们出院了啊，谢谢您嘞。”
方闲正在问推车上大姐的基本情况，所以只是对她点了点头。
而15床的阿姨注意到那三十多岁的女人，双下都捆绑着厚厚的纱布以及石膏，并且石膏外表面还有淡绿色的脓液后，脸色微变。
“这女孩看起来好严重。”
“是啊，妈，方医生讲得肯定是没错的，她的病情比您严重得多，你看她老公多着急……”
方闲大概问完了新来大姐的相关病史之后，道：“所以，你们已经在怀市第一医院做了手术，现在是有感染，而且骨折不愈合？”
“嗨，别说了，那医院的技术不行。”
“做个手术怎么会感染呢？”女人的老公说。
方闲闻言，认真地盯着他看了一下，把笔和笔记本都放下：“术后感染，时有发生，特别是开放性骨折感染的几率更大。我们这里类似的病人也有感染发生的。”
这青年穿着短袖短裤，穿着运动鞋，大概三十多岁，本满脸的埋怨。
此刻听方闲这么一说，情绪稍有收敛：“医生，你们医院和怀市医院肯定不同，你们这里的教授技术肯定好得多。”
“15床已经空出来了，你们先住进去吧。”
“现在女病房的空床就这么一个了，方医生，你给其他两个床的病人解释一下啊。”护士站起来，给了一堆材料，这么讲。
“好的！～”
方闲闻言就领着这女子和她老公一并走向了15床，说：“你们在怀市第一医院所有的检查资料都带了吧？”
“带了的医生，不过您们会承认这些检查资料吗？”中年男子问。
“为什么会不承认呢？您是看网上的评论看多了吧。”方闲随意地笑了笑。
……
把他们送到了15床之后，方闲还戴了一双手套，辅助着帮忙把病人过到了病床上，并且给1314床的病人和家属细声解释了一下这只是普通感染，不会传染之后，这才拿着叫李娇的病人检查资料，先回了医生办公室。
她目前的这个情况，颇为复杂，车祸致双下肢开放性骨折，术后感染，骨折迁延不愈。
即便是刚入院，也要及时地用上一些药物。
比如说最基础的就是抗感染治疗，然后还有消肿以及抗凝，特别抗凝，需要格外注意才行！
可正走着，方闲还是觉得胃部隐隐作痛，于是又从休息室拿了一瓶苏打水带进了医生办公室里。
认真地看着怀市第一人民医院的相关病历资料，诊断之长，让方闲就格外头疼。
双下肢创伤：双下肢皮肤软组织广泛挫伤、双下肢多发肌肉损伤、右下肢胫前动脉断裂、双下肢胫腓骨多发骨折并移位。
左下肢深静脉血栓形成、双下肢骨折切开复位外固定支架术后感染……
这是怀市第一人民医院的出院诊断，不过方闲还是要重新梳理一下才行。
目前在湘南大学附属医院的诊断，不应该有这么复杂了。
双下肢创伤清创术后、双下肢多发开放性骨折外固定支架固定术后，术后多发感染，双下肢血栓形成？骨折延迟愈合：骨不连？
最后两个点，方闲打了问号，因为距离她出院转院已经过去了3天，所以并不代表她的右下肢就没有血栓形成。
这是与外科相关的常规诊断，方闲初步地根据患者在怀市第一人民医院内的细菌培养以及药敏使用，要予以抗感染治疗，敏感的抗生素为哌拉西林舒巴坦纳联合头孢他啶。
这是有实验室检查支持的，必须要续上。请药剂科会诊。
然后是静脉血栓形成，必须先予以低分子肝素钠抗凝治疗同时，请血管外科会诊。
患者有疼痛，必须要镇痛治疗，镇痛的药物怎么选，还得多揣摩一下。
方闲这么想着，自己在接诊病人的时候，思路一下子就打开了，仿佛比之前的时候更加通透了许多，变得更有条理了。
3级的技能，是真的好用！
第10章 大收获！
没有无用的技能和知识，只是看你如何应用知识，这是应用层面的问题，与本来的知识、理论并没有直接关系。
医学会早就有过说明，医学基础知识这个层面代表着你对整体医疗界的知识认知广度，外科理论基础代表着外科方面的知识厚度。
专科基础理论知识，代表着你自己达到的知识体系的蛋糕形状，决定着你的知识重量。
一般来讲，亚专科的知识体系，1级代表着你对这些知识有了解，知道很多非本亚专科的同行们所不知道的东西，决定着你的专业，所以才叫专科基础理论，是专业壁垒的第一道防线。
亚专科知识体系的2级，代表着你在创伤外科方面，已经有足够深入的了解，可以熟练地对常见病种进行诊断，并且知道诊断的套路，这不仅仅是了解层面，是熟练地掌握了诊断的技巧。
而亚专科知识体系的3级，代表着专精！
专精也不是玩笑，就只是吹捧一下，而是代表着你在深入地了解了创伤外科常见病种之后，逐渐地形成自己的体系，对疾病的理解开始有自己的思路，并逐渐开始形成自己的诊疗思维！
这就是理论带给你的东西。
入门就是认知、熟练就是灵活应用，熟悉各种套路，专精代表着你游刃有余，可以有属于自己的理解，形成自己的思维和侧重点。
谁说理论没有用，创伤外科的基础理论到了3级，就特别好用！
这要是还没有用的话，那么至少百分之五十的外科医生都别干了！
据不完全统计，目前，外科行业里面，真正把亚专科的基础理论升到3级的，不超过百分之六十，有将近一半的人，只去追求技能操作的水平，而忽略了理论基础。
而这，在湘南大学附属医院这样的教学医院，是不被允许的，这样的选择，也是不被看好的。
方闲有自知之明，知道自己现在就是能行，而且有一种拿捏的感觉。
这就是专精！
不怕，来自知识、认知、思维层面的底气。
创伤外科属于外科，用药要精简，要准确，要适量，要对症，要注意很多细节，可以用点到为止四个字来概括，最为精妙……
然后诊断需要更加全面，细致，需要不断地提取一些细节因素，纳入到诊断的考虑范围内！
所以——
方闲继续慢慢推。
也没其他事，就吃这份病例。
于是再把她的查血结果给翻了出来。
D二聚体高，彩超示血栓形成，抗凝必须要用上，而且还要复查深静脉彩超，绝对避免血栓脱落导致不可避免的事情发生，这是一个底限。
白细胞计数高达20＋！
CRP（C反应蛋白）、ESR（血沉）、白介素等炎症指标也高。感染肯定是存在的，目前的体温？
抗感染治疗不能中断，四测Tid必须跟上！患者自己不在意的情况下，医生必须要注意到感染一旦继发到颅内、心脏内的严重后果。
复查炎症指标，必须要做到而且做好。
方闲一边记录，拆析着这一个新病人的病例，而这是之前方闲做得不那么好，不那么熟练的。
再看肝功能检查——
卧槽，这白蛋白怎么这么低？32？
32，达到了口服补蛋白的指征，但是还没到静脉输注培补的指标。
等下开点蛋白粉吧，应该现在医院里面的蛋白粉比外面的药店更便宜。五角星标记！
过！
再看一下其他检查资料……
方闲一一翻过的时候。
忽然一下，他又重新把本来掠过了的检查资料又翻了回来，最后从怀市第一医院最一开始住院也就是第一次住院时的常规检查结果中，就发现了这么一个点。
“OB＋”
“隐血阳性？一个加号，术前再次复查又没有了。术后就没再复查过。”
外科讲究实际，不会特别地去抠一些细枝末节的东西，因为大家都很忙，没抠到就算了，把更多的精力放在外科操作上。
大不了就是发现了问题，就丢给会诊，这是上级医师在时间有限，病人繁多的情况下，必须抉择的一件事。
抓大放小！
而这，正是方闲可以去抓的东西。
“高烧、头疼，一过性粪便隐血阳性，到底是应激性消化道溃疡？还是本来就有消化道溃疡，平时没有症状，在创伤的应激下，症状加重？”
“这是一个需要考量的问题。”
“粪便常规是入院必须常规检查的东西，还是要追一下结果才行，等下去问问她的饮食习惯……”
“无高血压、无糖尿病等伴随疾病。”
“那么入院医嘱就只要包括炎症指标、肝肾功能电解质、大小便常规、心电图、肺部平片，再送一个伤口渗液的细菌培养以及普通镜检！再做一个hp吧，有备无患！”
“用药方面，抗感染、蛋白粉培补、糖水……”
“会诊方面，目前必要的就是请血管外科以及药剂科来会诊，拟待请消化内科会诊。”
“谈话签字的细节就是感染可能难以控制、住院时间长，骨折术后仍难以愈合，把相应的治疗方案，一一说给患者听，主要说明什么时候适合做手术等。”方闲的脑子一一闪烁过了这些之后，就开始工作了。
工作完，虽然没有得到什么实质性的收获，但方闲自己的成就感还是满满。处理完她的入院相关检查之后，方闲就立刻去了技能训练室开始了缝合术的练习。
方闲想的是，缝合如果能够做得更好，可能上级医师就会给他更多的缝合机会。
但是这个做得好，3级都还不够，可能要4级才行，这样才能够从其他的博士硕士师兄手里夺来机会被青睐。
可要到4级的话，那就不知道要等到什么时候了，但这也是一种备选，要主动出击，不能被动地等着投喂！
一天下来，方闲的缝合术练习进度，1点都没增加，方闲预计，自己升一个技能需要三四个月，一个技能到2级需要25点的技能点，也就是说三天才增加1点。
也不着急吧。
而让方闲比较意外的就是，竟然就在翌日，方闲在周日查房的时候，就真的看到了患者的hp检测阳性，说明，她本来就有幽门螺旋杆菌感染，可能还导致了溃疡损伤，但没有明显的症状。
只是之前在创伤的应激之下，才出现了溃疡出血，有那么一次隐血试验的阳性。
这说明，这是溃疡前兆期或者是初期！
方闲于是赶紧请了一个消化内科的会诊，看看消化内科的老师们怎么安排和打算，在会诊单上，方闲特意地强调了既往有过一过性粪便隐血试验阳性。
方闲请了会诊之后，觉得消化内科的意见估计就是抗生素加抗酸剂ppi联合治疗，而患者正在静脉用药的话，估计就只要用一种ppi治疗即可。
当然，这只是方闲自己的思路，并没有往外说明。
只是，方闲把这么个细节，给周日带查房的薛力主治医师说了，薛力就只是说等会诊意见就行了，方闲以及骨科要重点关注的是是否存在手术禁忌症，感染病菌的敏感抗生素！
方闲说好！
然后继续钻进了技能训练室。
当天晚上，方闲还在继续练习缝合术的时候，一道亮光闪起，让他精神猛地一振！
“你主张对患者进行消化道溃疡诊断方向导引，消化道溃疡诊断与幽门螺杆菌感染确立，已请求会诊支持，对患者做出了相应的处理。你对消化道溃疡（A1期）造成伤害共计51点（伤害占比55％），获得技能点51！”
“当前技能点剩余53点。”
“nice！”
技能训练室就方闲一个人，所以，方闲并不怕别人听到自己在高兴，因为他们压根就不知道自己在兴奋什么。
湘南大学附属医院对于本院医师及医学生拥有主刀权相应的最低规定是：创伤外科理论等级3级，X线阅片术3级、清创术、缝合术、切开术均达到3级！
方闲决定先提升缝合术。
加点之后，方闲再次在技能训练室里进行缝合术练习的时候，方闲终于是理解了，为什么上级医师愿意多给那些博士或者是硕士师兄缝合机会了。
缝合术3级，相当于是专精等级，专精等级缝合术，不作特殊时限及缝合方式要求，术者需仔细厘清皮下各层组织并缝合水平达到，无需缝合外皮，可通过拉锁皮肤，使得患者伤口愈合……
看着这缝合操作仪的模拟皮肤，并没有进行最外层的缝合，但皮肤的表面，却对位工整，只需要固定好皮肤的对合面不松动，就绝对能够达到愈合的标准！
而自己之前缝合出来的口子，虽然中规中矩，但那是对层次的厘清，远不如现在！
而拥有了专精等级的缝合术，差不多就是拥有了大部分外科医生所拥有的缝合术水平了，大部分外科医生，都会觉得缝合术这个基础技能，练到3级就已经够用，不必要再花费时间继续深入。
因为再加大投入属于是不效率的，不具备投入回报率的。