作者：江边鱼翁
“查了！结果应该在最底下！”
连涛主任回答道。
李敬生查看镜检结果，距门齿24cm的前壁位置有一圆形肿物，直径三厘米左右。表面黏膜光滑平展，皱壁消失，呈淡红色半透明。
肿物随着患者吞咽可轻度活动。
边界清晰。
这个肿瘤应该是食管平滑肌瘤无疑。
镜检只发现这一处肿瘤。
李敬生并没有发现恶性肿瘤的直接诊断依据，他与连涛主任一样，也陷入了困惑中。
苦苦思索时，他不由想起了不久前，那个转到人民医院抢救的北书记的孩子。
那个小孩的病因也是极为隐晦。
隐球菌明明是个真菌，却扮成病毒潜入孩子的颅内作怪。
这颗肿瘤会不会也有猫腻？
“食管平滑肌瘤通常不会特别大，但是这颗肿瘤的直径超过三厘米，而且隆起的高度有异于常见的食管平滑肌肿瘤。你说会不会是瘤中瘤？”
李敬生能想到的也只有这一点。
因为恶性肿瘤早期，所吸收的人体营养不明显，体重不可能发生显著下降。
真有可能是恶性肿瘤，要么不在食管内，在身体其它位置。
要么就是瘤中瘤。
外面看上去是个良性平滑肌瘤，里面却隐藏着一颗恶性肿瘤。
尽管这种情况极为罕见，但是仍然有可能发生。
就像有的人藏着一肚子坏水，表面却是正人君子形象。
“瘤中瘤？”
连涛的眼神微微一亮。
“还真有这种可能，我得与患者沟通一下，安排做一个穿刺活检才行。”
他需要取肿瘤内部的病理标本做检测。
通常情况下，取标本时只会刮取表面的一些组织细胞。
“敬生，这里还有两个病例，都是难搞定的病例，你也帮着一起参谋参谋。我去一趟病房，应该最多半小时左右就会回来。口渴了自己接水喝，零食在这个抽屉有很多，你随便吃。”
说完，他匆匆走了。
自己有办公室，就是舒服。
相当于一个私人空间。
普通医生却只能共用一个办公室，很多医生连个固定座位都没有。
这也是为什么医院有情妇的人往往都是主任或者院级领导之类。有了单独办公室，女下属进来汇报工作，很容易创造这个便利。
只要女的同意，那基本上就没什阻碍了。
李敬生看着连涛匆匆前往住院病房，不由笑着摇摇头，连涛兄这种雷厉风行的性格应该很受患者欢迎。
也是把患者放在心上的一种表现。
他开始继续查看另外两个病例。
患者男性，18岁，吞咽时疼痛剧烈，并且伴随体温高热39.7度。
问诊信息写着，吞咽疼痛已经超过一个月以上。
可是患者直到出现呼吸困难的症状，这才由家人带着前往医院就诊。
当地医院接诊后，给患者拍了胸片，没发现异常。
先是按照咽喉炎给患者治疗，没有效果。
然后又按照肠伤寒治疗。
使用了各种抗生素与氯霉素口服，均不见明显好转。高热一直未退。
李敬生也是涨了见识。
县医院的水平有强有弱，这家县医院的诊断水平实在有些扯。
其实也是很多卫生院，县医院等基层医疗的一个悲衰，医生不会看病，只会机械的做检查。
拍个片子，验血，验尿，验粪便，都没发现问题，然后医生就开始怀疑人生了。
在学校读过的五十一本教材，哪一本也没教学生怎么诊断检查结果一切正常有病人。
药理学，讲的就是用药，对于各种感染、疾病的用药，以及注意事项，药理等等。
人体寄生虫学，讲的是寄生虫感染后会有哪些症状，有哪些方法可以检查……
但是遇到这种检查结果正常的，那就是……没病。
有时候在医院的门诊，可以听到患者与医生争吵。
“我没病来你们医院治病干嘛？”
病人怒吼。
医生一脸委屈“可是您的检查结果一切正常，确实没病。”
这种类似的争吵并不少见。
这个18岁的男孩在县医院的遭遇，估计有得一拼。要不是一直发着高烧，医生还真有可能说他没病。
患者的脉搏123次每分钟，血压只有92的高压，68mmhg的低压。
收缩压在90－139mmHg，舒张压在60－89mmHg，都属于成年人的正常血压范围。
这个大男孩的血压要说有问题吧，并没有。
只是高压和低压都有一点点偏低。
引起这种情况，其实已经预示着身体出现了状况，只是不太明显而已。
李敬生看了一下收治时间，这已经是入院的第四天了。
首诊医生并不是连涛。
估计是他这一组的。
主治医生搞不定的病例，肯定推给主任医师或副主任医师。
这个男孩的情况其实蛮危险的，再拖下去，很容易发生意外。
连涛应该是刚接手，暂时还没能查明病因。
他一天到晚忙得飞起，能够匀摊到每个病例上的时间非常少，也确实不容易。
这次把李敬生叫过来玩，正好叫李敬生帮忙分担一点。
毕竟病人等不起，时间拖得越久，病人死亡的可能性越小。
患者的血细胞计数只有5.7乘以十的九次方每升。
首先，这个白细胞计数处于正常值。
但是病人持续高热一个多月，难道身体的免疫系统直接成了摆设吗？
显然不可能。
高热本身就是身体免疫系统在加班工作的信号。
能导致身体高热的原因，最常见的就是病毒、细菌感染，或者身体内某个地方有炎症。
比如最常见的扁桃体发炎，很快就会出现身体发烧。
患者的尿蛋白存在明显异常，是两个+。
白细胞也同样异常，高出正常值一大截。
粪便常见倒是没有发现异常。
血非蛋白氮48mmol／L，二氧化碳结合力22mmol／L，血沉26mm／H。
胸片检查，发现胸左侧存在液气胸。
并且存在纵隔气肿。
从片子上看，左肺至少被压缩了30％以上。
同时伴随少量积液。
这就说明一个问题，患者在人民医院拍胸片发现了问题，为什么在县医院拍的胸片却显示正常呢？
是病人到县医院治疗时的胸腔正常，最近几日病情连续进展，这才导致胸片查出异常，还是因为县医院的检查设备落后，拍片子的医生水平差，所以才没能查出问题？
根据李敬生开诊所的经验，很可能是后面这种情况。
设备落后，医生水平差，经验不足。
他把患者的症状、病史、检查结果等信息全部查看完毕，开始为患者进行综合诊断。
不管是呼内，还是消化内科，又或者心血管内科的诊断，李敬生都比较擅长。
他首先怀疑的就是病人是不是败血症？
从病人现有的症状来看，很像是革兰氏阴性杆菌败血症。
但是左侧液气胸，并且伴随纵隔气肿怎么解释？
气体想要进入纵隔，无明显外伤的情况下，通常是从肺间质至肺门进入纵隔，从而引发纵隔气肿。
李敬生在这方面有着还算丰富的临床经验。
引起纵隔气肿，通常是因为气胸造成。
那又是什么引起气胸呢？
他开始迅速在脑子里面形成一个反推辩证。
从患者拍的片子情况分析，很可能是因为肺气肿、肺大疱破裂引起气胸。病人持续高热一个多月，身体出现明显中毒症状是必然的。
可以考虑败血症的可能。
那是什么原因引起败血症呢？
而且引起气胸的真正原因还需要进一步排查，不能完全靠着推断来确诊。
至少需要获取一些有利的依据。
“连涛兄还真是不容易，推到他这里的病例就没有一个简单的。”
关键是，连涛还是一位双科主任。
不仅负责呼内科，还得负责消化内科的疑难病例。
这个患者的病情准确定性的话，已经不再是单纯的呼吸内科，而是称之为胸内科更合适。
李敬生再次回顾患者的各项检查结果。
白细胞计数正常，甚至还属于偏低水平。
同时病人的症状中，咳嗽、脓痰、胸痛等诸多症状均不明显。
这个病实在太怪异了。
“也许去病房看看，找患者及家属了解一下情况会有更多发现。”
李敬生拿着患者的基本资料出了办公室。
顺手把门关上了。
虽然里面没有值钱的物品，但是防范意识必须有。
现在已经是晚上，很多医生与护士早就下班了，只留下值班的医护人员。
他们仍然很忙碌。
主要是这里收治的病人处于超负荷状态，加的临时床位也全部爆满。外面估计还有不少病人想要住进来，但是必须等床位。
只有新的床位空出来，才能收进新的病人。