作者：一柄柳叶刀
“嗯，好的，那有什么情况，我们再联系。”
黄谦说完，何东来则问：“方医生，你的阅片术等级，是什么水平啊？”
方闲想了想，还是没有骗人：“5级。”
“嘶！～牛逼。”黄谦和何东来二人听完，对看了一眼，默默地低下了头颅。
心想，6个5级技能，这不是要嘎嘎乱杀了么？
方主任所说的，自己莫说是与方闲成为同事，成学生都不够的言辞，还是相对保守了。
5级技能，那是可以对话学科带头人的权利，可以相互交流。
5个5级技能，这样的高度，已经超出了他们的想象程度。他们都很难想象，方闲若是去了哪一个专科，那个专科的医生在方闲这里，不是得吃瘪？
哦，不对。
方闲要来这里的创伤中心。
何东来更加放下了自己的身段，再笑着问：“方医生，那你之前，是不是已经在创伤中心里，工作过一段时间啊，肯定表现很好吧？”
方闲摇头：“这是我第一次进创伤外科的专科，以前都是待在手术室学习基础操作。再以前就是在创伤外科病房管病人，已经有很久没有接触临床的病历、诊断这些了。”
说得颇为坦诚。
“啊这？”两人一听，有点破了大防！
何东来便又问：“方医生，你之前是创伤外科的，创伤外科属于是骨科，那你普外科的理论？”
“在学习基础操作的时候学的，湘南大学附属医院，在创伤中心的集训期间，更加重视理论的学习和掌握程度。”
“我因为兴趣的原因，对胃肠外科方面，了解得稍微更多一些。”
方闲也不清楚，这两位为什么如此执着。
这就是个简单的绞窄性肠梗阻的诊断啊，哪里有这么高深莫测咯？
当然，这也是方闲对普外科不是很了解，对常市第一人民医院不够了解。站在方闲的高度，觉得做了这样的事情，不过就是随手的事情。
但是，如果站在一个普通的1级医师面前，方闲的操作，那就真有点神了好吧。
1级的普外科医师，在阅片方面，在基础理论方面，能够到这样的高度？
他们也就是专科的基础操作比方闲稍微好一丢丢，但是整体的操作治疗效果，未必赶得上方闲。
在诊断方面，那更是如此了，即便是方闲没有经验。但是他基本功扎实啊，每一步方闲都能够从特别精细的层面去提取到关键点。
这样的情况下，再作诊断时，简直就有如神助。
“方医生，以后跟您多学习！”胖胖的何东来，微微抱拳。
本以为来了个弟弟。
结果却来了一个超级大爹，这玩意儿？
本来何东来还想着帮忙方闲扛一顿骂，以后能够找到平衡感的。
好家伙，以后方闲估计在创伤中心手术室，也能够骂人了。
“方医生，能不能再带我们看几张片子啊？这几张片子，之前我们都被方主任骂过，特别是这一张，今天送进了创伤中心手术室后，出现了突发性的血管破裂，你看看，能够提前诊断出来么……”何东来认真请教。
5级的阅片术老师就在面前，还不赶紧请教，等啥呢？
第187章 是方闲走得太快
“照了有核磁么？如果只有CT的话，是基本看不出来的。”
“核磁所显示的内容，比CT要精细太多。CT其实更擅长看脏器损伤、骨折这样的大器官损伤。”方闲没有推辞。
初来乍到，进入的是科室，不是手术室里的集训，那么肯定就是要接触病人的，也是要有同事的，要处理一定的人际关系。
在集训期间，方闲只需要学习，只需要琢磨即可！
诊断不需要方闲来负责，预后不需要，手术方式的选择不需要，手术整体的推进进程，不需要方闲担心，他要做好的就是本职工作，学习，努力成长。
“有的，方医生，你看这里……”何东来马上调出来核磁的检查结果后，让开位置。
何东来与黄谦二人赶紧在方闲的左右两侧侧站，一边随着方闲滚动鼠标，一边弯下身子匍匐，屁股对准后方的办公桌，仔细且认真。
为保证方闲能够更加精准的阅片，何东来还主动帮忙解释：“这个病人是上腹部的钝击伤，皮肤淤青，但未破皮、肋骨有断裂，核磁显示胰腺破裂、肝脏以及脾挫裂伤。”
“然后腹主动脉的走形完整，未见大量的腹腔积液，暂时不考虑大血管损伤，脾外形不规整，胰腺周围有弥散性的出血点，还有血凝块，你看这些位置……”
“可就是在术中，出现了动脉出血。我们现在都还没彻底搞清楚到底是哪条动脉出血，方主任也不说，让我们再回顾这个病例，明天在科室里做一下病情回顾。”
“现在我们两个也是觉得颇为头疼。”何东来说完转头看向方闲。
既是求教，也是探讨。
方闲只是上下扫了几眼之后，就道：“正常的胰腺组织在核磁共振成像的特点主要有这么几个方面啊——”
“第一是高对比度，你们可以看到，不管是正常的胰腺还是挫伤后的胰腺：胰腺在MRI上通常有较高的对比度，能清晰的与周围的组织明显分开，这非常有助于我们临床医生清晰地观察其形状和结构。”
“这就比CT显示方便得多。”
“第二个与CT一样，可以多平面成像，这个是核磁成像的基本特点，我们先不提。”
“第三个，是软组织分辨率好，我们除了要看到胰腺大体结构外，还能借助核磁对软组织的呈现特点，能够看得到胰腺的内部结构，包括胰管系统和胰腺实质。”
“当然，功能成像没必要做，这也不是糖尿病的病人，用以评估胰岛功能！”
“是吧？”方闲先找了一部分的胰腺正常组织成像图，给二人分别介绍了一下。
两人闻言，都点了点头，不过眉头紧皱着。
因为方闲目前讲的内容，其实有点高端了。
根据报告看损伤的大体位置，是1级核磁阅片术掌握的内容，2级核磁阅片术才需要自己去精准定位病灶位置，做出自己的解读，对病灶的性质大体进行定性分析。
3级核磁阅片术，要求的是看懂解剖学结构，比如说胰腺的头、体、尾部以及其精细结构，这需要一定的解剖学结构基础。
这已经是二人的极限了。
至于方闲再说的，所谓的胰管系统和胰腺实质，这已经是核磁阅片层次里面的内容了，更加精细。
不过吧，有得学先学，先把重点找到。
因此二人即便是听得一知半解，也消化了一部分，并未打岔。
“在我们找到了损伤的位置之后，就要通过核磁阅片术以及患者的大概病史，了解其大致性质。”
“挫伤，影像科的医生已经给了我们指点，报告上面也有显示。不过，影像科的医生，不会做更深入的解读，这些就需要我们临床医生结合临床来做——”
“病人的手术已经结束了吧？”方闲插了一嘴。
如果病人还在台上的话，那么他就不废话了，直接讲重点。
病人已经得到了妥善的处理，回顾性地拆析这个病例时，方闲则可以讲得更加深入一些，方便二人做学习性的理解。
如果患者还在台上，有些地方的纰漏未被发现，那还讲个屁的课，赶紧去做手术。
“做完了，刚刚方主任下去就做完了，病人已经转去了普外科病房。ICU都不用进。”
“方主任的技术，还是很过硬的。”黄谦赶紧点头，他在病房里，还负责患者的最后转归去向，并于转入科室取得联系，并交待一些细节性的问题。
方闲也知道自己的担忧是多虑，就又说：
“根据影像科医生的指向，再结合普外科的基础理论，胰腺挫伤是指胰腺受到外部创伤或损伤，通常伴随出血或炎症。”
“如果是破裂，那就是直接爆裂而开，而不是挫伤了，这个定义肯定是这样的。”
“两个哥别怪我多嘴啊，我主要是也没给别人讲过课，没这方面的经验，所以就争取事事无巨细，以前都是当学生的。”
这是方闲的实话。
很久没人和他探讨过如何去诊断，如何去阅片这种事了，方闲在专科的时候，更加不可能去指点别人。
而在操作时的指点，那只需要随机应变即可，保证他们的操作水平下限，指点出来。
可是理论的学习以及诊断相关的内容，自然是能详细一些，可以让其他人更好理解。方闲并没有这方面的经验。
“嗯，没事，方医生你继续说。”何东来和黄谦还更希望方闲能够说得更加详细些，能听懂的讲课，才是第一要义，而不是故作高深。
“水肿和肿胀：创伤后，胰腺肯定会出现水肿和肿胀，这可能在MRI上表现为胰腺体积增大。这很好理解吧？”
“不管是外科手术还是扭伤，都会出现肿胀。肿胀是一种体积的三维改变。肉眼可观下，核磁上的显示，也肯定不会放过这些变化对不对？”
“所以，不管是胰腺，还是血管损伤后的肿胀，都会与其他的正常组织，存在厚度的迁移——”
方闲说到这，还用双手做了一个梯形的手势，代表着，逐渐增大的趋势。
两人继续点头。
方闲才又道：“那么，在这个核磁影像上，我们没有办法在胰腺上看到类似的内容，因为存在广泛性的水肿和肿胀。”
“不过基于这个理论，我们再去推血管走形——”
方闲一下子又改变了一个器官，从胰腺跳到了血管。
“这是腹主动脉，这是主动脉壁，它的走形，从上到下，均匀一致，是吧？”
“这代表着，它要么也是广泛水肿，要么就归于正常，不然不会这么均匀。而在术中，我们发现血管壁肯定是好的，不然的话，腹主动脉的破裂，那样的出血，半分钟病人可能就没了。”
“然而，根据这样的梯形变化我们再去找的时候，就会发现。腹主动脉供应胰腺的几条分支血管，出现了我们所说的移行变化——”
“这里。”
方闲拿着鼠标一指——
“腹腔动脉：腹腔动脉是腹主动脉的一个重要分支，它主要供应胰腺的头部血运。这个分支也被称为胃肠系膜干，从这里过去时，它的血管管壁，仍然均匀一致。”
“它分为多个小分支，其中一个分支是胰腺动脉，负责供血给胰腺的头部。在这里。”方闲上下翻动，争取能够把动脉的截面都让两人看到。
如此后，方闲再问：“找到这样的梯形结构了么？”
“卧槽，原来在这里。水肿了？”
“只是当时没有破裂漏血。”何东来恍然大悟，拍了一下头。
“对，水肿后血管管壁会变成脆性，脆性的情况下，如果一旦发生应激性收缩，就会在术中破裂。”
“然而，未必就只是这条血管破裂的，它破不破，只有在术中才知道。”
“我们再看腹主动脉干分支的第二条动脉，肠系膜上动脉。它在这里。这个病人的肠系膜上动脉是比较经典的分支结构，没有误差与变异。”
“它大部走形是朝着肠道走，主要供应肠道的血液，但也会向胰腺发送分支，以确保胰腺体部、尾部的血液供应。”
“而且，我们在阅读的时候，会发现，这个梯形结构它在哪里？它并不在胰腺分支的血管上，而是在这个位置——”
“梯形或者移行的结构，所以，近端和远端的血管壁都均匀，但是在局部增厚，通常在缺血的情况下，动脉收缩时，也容易在此处发生破裂。”
“从而猝不及防，如果我推测的话，破裂的血管，更可能是这一根。”
“毕竟如果要术中很难发现出血点的话，接近胰腺或者供应胰腺的血管破裂，是很容易发现的，反而是远离胰腺位置的其他血管破裂，难以定位！”
“我们看到出血后，下意识地就会在附近找出血点，没找到的话，肯定就相对隐蔽，对不对……”
方闲在问对不对的时候。
何东来以及黄谦两人的嘴角动了动，却未发出声音，仿佛在术对不对你麻痹哦，你是看片子的还是算命的啊？
当然，方闲如此说法，他们根本无法反驳。
心里暗暗感慨，TM的3级技能和4级技能的差距有多大，他们不晓得，但是和5级技能之间的差距，彷如让人绝望的天堑。
“我们找到了水肿之后，再看出血：胰腺挫伤时可能会出现内部出血，MRI可以显示出血区域的信号变化，通常在T1加权图像上呈低信号，而在T2加权图像上呈高信号。”
“这能轻易理解啦，核磁成像的理论就是H离子的弛豫左右，换句话理解，只要H离子含量高的，比如说脂肪，还有水，H离子占比高的，都会在T2加权上呈高信号。”
“血液中，水的浓度其实才是最高的一种物质。”
“那么根据这个，我们再来看，胰腺存在广泛性质的挫伤，挫伤就会渗血，而下方的腹腔积液，并非成团，而是呈现线性，这就代表胰腺没有广泛的出血，或者大量的出血。”
“但是脾脏的后方，这里有成团的血液，代表着这里，可能存在皮质的破裂豁口，使得血液大量外喷，且这个口子不会特别大……”
“当然，其实如果我们根据这一损伤症状，再回头来看腹腔动脉以及肠系膜上动脉时，我们可以发现，在肠系膜上动脉这个移行段，就已经出现了血管内膜的破口，只是血管壁以及外膜结构，暂时受损。”
“这里有一个白色的三角形结构，而且是不太归整的三角形，这应该就是血管内膜破开后，血液冲刷所产生的……”
“然后是炎症……挫伤引发的炎症可能会影响胰腺周围的组织，MRI可以显示出这种炎症的影像学特点，如肿胀和增强。”
方闲越发深入之后，两人开始仿若听天书起来。
所以，在说了一会儿后，方闲自己就叹了一口气，不再继续下去。
“方医生，谢谢啊。你能够从这上面读到这么多东西，可真是牛得很。看来核磁啊，上面有太多我们忽略掉的点了。”