作者：刀客特王
起碼這個病人已經在這住了13天了。
他下身裹着三層尿不溼，身上插滿管子：呼吸機連接管、中心靜脈導管、有創動脈壓檢測管、胃管、腿部的連續腎臟替代治療置管....
患者在 5天前住進了當地的市中心醫院，當時入院詳酄懜腥拘愿篂a。
由於一直沒有找不到感染源，只能常規抗感染。治療過程中，患者的病情急轉直下、出現少尿和呼吸困難，發展成了現在的膿毒性休克。有創呼吸機和 CRRT都用上了還是沒好轉。
當地醫院與家屬商議後，將患者轉省人民醫院尋求進一步治療。
患者入院時的初步檢查結果並不樂觀：體溫 38.7°C，脈搏 132次/分，肺部聽月劶吧倭繙釃右簦粑鼨C吸氧濃度 80%，中心靜脈導管快速的泵着去甲腎上腺素（0.4ug/kg/min）。
“他這 10多天來，每天起碼腹瀉二十多次，都是深綠色的。”
反正就是白天拉，晚上拉，睜眼拉，閉眼還拉。
拉到現在，患者眼睛已經睜不開了，目前是溁杳誀顟B。
高風發現，患者並非是第一次在省醫住院。
病歷系統顯示：患者 53歲，2年前因肝細胞癌合併肝硬化在本院行肝移植。術後使用他克莫司（2片 bid）、嗎替麥考酚酯（3片 bid）、西羅莫司（1片 qd）等藥物控制排斥反應，兩年來按時複查、病情穩定。
肝移植術後患者出現感染，並不是什麼小事。
當地醫院在進行抗感染的同時，還停掉了他的所有免疫抑制藥物。
這讓高風有些意外：像這樣因肝癌接受肝移植的患者，在《華國肝癌肝移植臨牀實踐指南》中，雖然對於如何維持患者免疫平衡狀態尚無統一的臨牀方案，但並不主張免疫抑制劑的全線撤除。
不過意外歸意外，他並未詢問原因，當地醫院的醫生肯定是有其他方面的考慮。
“你們這個是不是應該找消化內科和肝移植病區來看看啊？”高風問道。
“請了，但都還沒到。”何醫生說道。
“打電話催催，我們一塊看看吧。”高風提議道，這種器官移植後應用免疫抑制劑的病人都比較複雜，弄一個多學科會岳u是最合適的。
何醫生打了幾通電話，消化內科的丁主任和肝移植病區的範主任姍姍來遲。
“忙。”丁主任應該是剛從內鏡室回來，還穿着手術衣呢。
兩人坐一起翻了翻病歷，臉上都有點不好看。
“得把感染科的人也叫過來。”肝移植病區的範主任說道，“這是他們的事，跟我們沒關係。”
“手術就是你丫做的，怎麼能叫跟你們沒關係呢。”丁主任笑了一聲道，“來都來了，你趕緊說幾句。”
感染科的侯主任過了一會兒也到了辦公室，他也不太高興。
“這個病人我不是看過了嗎？怎麼還叫會园。俊�
“主要是治療了這些天一直沒有好轉。”何醫生解釋道，“想找主任們來再給調調方案。”
“老侯，感染就是你們的事，你趕緊給拿給注意出來。”範主任率先出聲道。
侯主任還真沒法反駁，患者看起來的確是像一個感染性腹瀉，可關鍵是抗感染治療沒有任何的好轉。
“不行就升級一下抗生素吧。”他提議道。
眼看着會跃鸵@樣草草了事，高風有點坐不住了。
“我說兩句啊，咱們是不是可以把目前的問題給分解一下啊？”
“分解一下？”消化內科的丁主任愣了一下，“高主任，您的意思是？”
“我看了一下目前的用藥方案，發現存在很多的問題。”高風說道，“其中第一個就是免疫抑制劑的問題，到底是繼續停用，還是重新給藥？”
“雖然指南不建議全線撤除免疫製劑，但患者的情況較爲特殊，多天的腹瀉導致血液濃縮，免疫抑制藥物濃度明顯上升。”感染科的範主任表示：“患者住院時他克莫司血藥濃度已較前升高了數倍，結合患者血常規中極低的淋巴細胞水平，現仍處於過免疫抑制狀態。”
而且患者廣泛的感染和多臟器功能損害也讓血壓維持起來舉步維艱。如果再使用免疫抑制藥物，患者感染的範圍和程度再加重，便可能是壓上了最後一根稻草。
大家也都點了點頭，顯然，現在停用更爲合適。
“那就延續外院停用免疫抑制劑的處理，後續密切觀察血藥濃度，待免疫功能恢復後再繼續使用。”高風一錘定音的說道。
患者目前應用的抗感染藥物爲亞胺培南西司他丁 1g q8h＋伏立康唑 0.2g q12h，這兩種可是抗感染藥物中的高富帥。
高風注意到患者入院當天的糞便常規並未報告可能的病原學，但第 2天的血培養結果顯示 G+球菌感染；昨天的血液檢查、胸部 CT則提示同時存在真菌感染。
“把兩性黴素 B和替加環素加上。”範主任說道。
聞言，在座的幾人都皺了下眉頭，一下子用四聯抗生素，患者還是個肝移植的病人，不知道能不能頂得住啊？
“頂不住也得頂啊。”範主任說道，“我們還是應該儘可能的增大抗菌譜。”
他的想法很簡單，既然目前找不到病原菌，那就廣覆蓋。
通俗意義上就是，找不到敵人的據點，那我就統統火力覆蓋，總能幹死你。
高分儘管覺得不太合適，但一時間他還真想不出更好的辦法。
患者的情況很顯然不能再給大家更多的時間尋找出病因後再用藥，廣覆蓋好像也是沒辦法的事。
“那好，就這樣說吧。”消化內科的丁主任率先站了起來，“內鏡那邊催我了。”
走出中心ICU，高風的心情不是很好。這個病人的情況很不樂觀，不知道這樣調整方案會不會有好轉，他心裏還是存有疑問。
一般的感染性腹瀉哪可能這樣？
即便是患者是肝移植術後，口服的有免疫抑制劑，在應用亞胺培南西司他丁和伏立康唑也應該很快好轉。
這兩個藥可不是什麼阿貓阿狗。
就相當於，你想拿點鞭炮去炸茅坑，這直接給你整了兩個C4炸彈，按道理需求是能夠滿足的。
“過兩天再來看看，我覺得患者的情況不會好轉。“高風對李友良說道。
不過有些打臉的是，患者的病情還真在逐漸好轉。第 3天時，腹瀉就已經止住；到了第 5天，患者的體溫高峯逐漸降低，氧合指數上升至 300左右。
隨着鎮痛鎮靜藥物的減少，患者拔除呼吸機、轉至普通病房指日可待。
治療過程中，患者的淋巴細胞計數持續上升，提示免疫功能也有所恢復。但此時抗感染仍是重頭戲，於是何醫生按照此前制定的方案，恢復了嗎替麥考酚酯（500mg bid）的使用、抑制免疫功能。
目前爲止，病情似乎盡在掌控之中：腹瀉止住了，各項指標也變得平穩。家屬十分開心，已經去做迤炝恕�
高風卻暗暗有些隱憂：感染的原因一直沒有明確。不從源頭上解決問題，病人隨時有病情反覆的風險。
不過這話他沒法說出來，感覺好像是在咒病人出事一樣。
“別擔心了。”李友良安慰道，“說不定感染的源頭已經被殺滅了呢。”
很多感染性的疾病，有時候還沒等到找到感染源呢，患者已經抗感染治療好轉出院了。
“還真可能是我杞人憂天了。”高風笑了笑道。
不過這個時候，中心ICU的何醫生已經慌起來了，第 7天的時候患者突然出現大量水樣腹瀉，多層尿不溼都難以阻擋。
血壓不穩，氧合指數下降至 200，各項炎症指標上升。患者還出現了異常的肝功能指標，提示藥物性肝損傷的可能性。
迅速惡化的病情讓人措手不及，何醫生立即停了腸內營養，加用止瀉（黃連素）和保肝藥物（多烯磷脂酰膽鹼+異甘草酸鎂。
高風趕到的時候，感染科的幾個主任正在商量抗生素的使用問題。
有人建議應用頭孢他啶阿維巴坦，這玩意一瓶5800元，一天要用3瓶。
“這對患者家庭的經濟實力是一個很大的挑戰。”
不過這位主任的擔心很明顯是多餘的，家屬很快便花費24萬買來了半月治療劑量的頭孢他啶阿維巴坦。
何醫生跟他們說的是先買3天的量，但外出購藥的家屬怕麻煩。
“我就尋思多買了點備用。”他說道。
第371章 出任CEO，迎娶白富美
這下何醫生的壓力更大了，患者要是沒了，家屬恐怕是接受不了。
高風並不反對使用這麼貴重的抗生素，但他覺得目前還是應該尋找病因，而不是一直加強抗感染的力度。
“那你說怎麼辦？”
“做個腸鏡看看。”高風提議道，“抽取血液標本送NGS。”
這個時候做腸鏡？管牀的何醫生有點爲難，患者現在的身體狀況很不好，折騰起來風險太大了。
常規的腸鏡之前是要清腸的，簡單的來說就是喝瀉藥。要不然腸道里面全是翔，鏡子下面根本看不到腸粘膜。
之前不是沒有考慮給患者做腸鏡檢查，但他拉出來的大便均是黃綠色的，消化內科的丁主任感覺做了也是白瞎。
血液NGS之前也送過，省醫中心ICU對這種新技術的應用還是很積極的，當然廠家私下的努力肯定是必不可少，這可不可多言。
“NGS沒有發現什麼問題。”何大夫拿出報告讓高風看，“裏面就說大腸桿菌的序列數偏高。”
這個沒有什麼意義，正常人腸道里面是存在着很多細菌的，大腸桿菌正是其中的一種。
“再做一次。”高風說道，“做個全面一點的，你這個查的太少了。”
這時候必須要用特異功能：鈔能力。
何醫生趕緊記下來。
“那腸鏡的事？”
“我給他做一個吧。”消化內科的丁主任想了一下說道。
很快內鏡室的護工便把儀器推了過來，省醫的消化內鏡跟氣管鏡是一個品牌：奧林巴斯。主機也是通用的，主要就是鏡子不同。
跟支氣管鏡相比，腸鏡那是全面領先，這玩意又大又粗又長，還黑。
反正捅進去的感覺不太好描述，誰做誰知道。
不過病人現在是溁杳誀顟B，體驗不到這種感覺，這未嘗不是一種遺憾。
丁主任做的很輕柔，患者長時間腹瀉，腸道黏膜肯定存在充血、水腫，動作粗暴的話很可能會導致腸道出血。
在這裏提示一下，無論是做檢查還是做什麼，如果你生活中想不走尋常路。從這個通道過的時候還是要輕柔一點。
當然，你要是就喜歡粗暴一點的感覺，那當我沒說。
很快，腸鏡就有了發現：盲腸部及升結腸節段性粘膜性狀改變，考慮可疑特殊感染。
節段性改變也讓大家眼前一亮：這說不定就是問題的源頭。
“取一點送化驗。”高風出聲道。這對丁主任來說絕對是小兒科，他圓滿完成了任務。
“等NGS的廠家過來，你讓他來找我。”高風對何醫生交待道，“還有，這個大便送化驗室的時候，你跟他們交代一下，讓用改良的抗酸染色也做一下。”
第一個自然沒有什麼問題，至於改良的抗酸染色何醫生則不是很懂。
“沒事，你跟他們說就行，我跟他們主任交代過了。”高風這個時候懶得做科普。
很快，NGS的廠家便來到了醫院，他們收標本一般是一天來兩次，上午一次，晚上臨下班前再來一次。小醫院通常是一天一次，或者幾天一次。
何醫生打電話催了一下，廠家自然很上心，派了個年輕人提前過來了。
“把你們的檢查項目表給我。”高風說道，他拿起筆在表上畫了很多圓圈，“這些項目都要查。”
跑腿的年輕人合計了一下，這做下來得4萬多塊錢。
不過他也沒仔細問，反正這個是需要家屬提前交費的，不存在賴賬的可能性。
家屬問都沒問，很乾脆的就把錢交了。
何醫生忍不住又跟他們溝通了一下病情，對方表現的很通情達理。
“王半仙都說了，我爸今年有一大災，很大概率跨不過去。”患者的兒子說道，“命呔褪沁@樣，咱盡力而爲就行。”
何醫生瞬間對不知名的王半仙感激極了。
感謝您對醫患關係做出的卓越貢獻，他心裏熱淚盈眶道。
“範主任。”高風喊道。
“咋了？高主任”感染科的範主任微笑着走了過來，他對高風的態度很是和藹。
範主任很早以前就是郭院長那邊的人，現在後者成功上位，自然要給他一個說法。他目前是感染科的科室副主任，就等着老主任退休接班呢。
之前高風贊助的項目，範主任都從其中得到了很大的實惠，所以他對高風的感官非常好。
這可是財神爺，得好好跟人家處！
“您覺得他會不會是寄生蟲感染啊？”高風問道，“我讀研的時候跟着導師研究過這塊，感覺這方面不能排除。”
範主任這纔想起來對方是消化內科的研究生。
“但是並沒有發現確切的證據啊。”他說道。
“主要就是沒有頭緒。”高風無奈的嘆了口氣，他有點沮喪，這個患者花了這麼多錢，要是還是發現不了病因，那真是讓大家臉上無光。
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