作者：一柄柳叶刀
“我听人说，以前你婶子可是也很厉害的，那时候那么年轻，刚生孩子的时候，就是副教授了，才二十八九岁的样子吧，这个年纪的副教授，厉害不咯？”方乾对医疗行业的务事不算特别了解。
但也是在医药公司里面工作的，多少会知道一些。
“很牛了，即便是在以前那个年代也很牛了，如果是现在，那就更加厉害了。”方闲点头。
现在要评副教授，难度比以前更大，以前只需要科研成果，现在需要的是带教出来的学生数量，而且带教的难度大得很，需要把住培带成硕士研究生毕业。
这样的教授含金量，务必是要去好好琢磨一下带教的手段的，若是运气不济，带了几个神仙学生，如同自己的‘老师’，真有可能会被气死。
教授是教学职称，你可以当主任医师，但是在教学医院里，非教授级别，是会被笑话的。
……
下午五点多，方云也来了家里，他还提了点东西。是一瓶五粮液，不过看外包装，应该就是价值不菲的那种。
“小云，你过来还带酒干嘛咯？这自家人还这么客气？”方乾已经在餐桌上倒酒了。
“二哥，既然都说了是自家人，那就更不用客气了，我和小小钱在这里就是放了两双碗筷似的，是吧。”
“买点东西回来不是正常么？”
“二哥有意见，那我穿上鞋子又走？”方云已经换了拖鞋，如此开玩笑说。
“别，云叔。”方闲赶紧上前去把酒给拧在了手里。
方云没什么文件包，也只有一个钥匙串，顺手就放在了玄关上。
方云进门以后就喊了声：“嫂子，我先洗个手，今天暂时就不进厨房帮忙了啊。”
“不用帮忙，可以吃饭了。”陈慧回。
方云这才对方闲解释说：“刚回来的时候，急诊科就接到了一个下肢动脉出血的，我捂了，我去好好再洗个手，等下肯定能有骨头啃。”
说完方云还吸了吸鼻子，也是相对比较随意，看不出来教授的架子。
“云叔，你要喝饮料么？我买了有咖啡、东方树叶还有汽水。”
“那就拿瓶东方树叶吧，什么味道的都可以。”方云一边说着，在洗漱台打开水龙头时，说：
“二哥，你别给我倒酒了啊，今天晚上还有一台手术，我估计还得上台。下午刚来的这个病人估计他们很难得处理……”
方乾把酒都倒上了，抬头问：“那你现在不要去做手术啊？”
“我们可以等你下台再吃饭的呢。”
方闲则帮忙去厨房盛饭了。
“吃饭的点就吃饭，科室里的人也要成长，不让他们经历几次处理不了的病人，他们也成长不起来。”
“二哥，明天再陪你喝酒。”方云挤出笑脸。
方祈安下午则是没有回来吃饭了，他估计请不到假，或许是下午的时间太短，来回的时间都还不够。
“云叔，等会儿的手术，我要不和你一起去上吧？”方闲把饭都摆满后，这么建议。
毕竟能上台，就能多点技能点，把自己的技能更为夯实上去。
如今已经决定了要先往泌尿外科和胃肠外科发展，方闲也要好好地规划一下，到底该怎么去加点，才能够达到比较好的重建大小便功能的境界。
技能点越多，肯定进步越是迅速。
“你婶子说你比我还努力，我一开始还不信。”
“你这刚回来，往手术室里钻什么咯？”
“你不怕我哥我嫂子对我有意见？”方云回问。
方乾和陈慧赶紧摇头：“那不会，那肯定不会，方闲还得跟着小云你多学习，他现在资历浅得很。”
方闲则抿了抿嘴说：“云叔，我现在挺期待看您这样的大教授做手术的。很想学习一下。”
方闲目前的眼界和见识不算短浅，却也有一定程度的缺失，那就是没看到过方云这样的顶级教授做手术。
而方云叔的实力，肯定是要比徐教授、朱叨叨教授等人都要高一个境界的。
且，方闲还觉得，如果方云是在常市第一人民医院做与婶子手功能重建有关的话，肯定是在做神经移位、功能再建等方面的课题研究，说不得对自己要做的大小便功能重建，有比较多的助益。
能有一条已有的路，能有一定的基础，比起自己去慢慢从头开始摸索，那会节约大量的时间。
方云倒是也没和方闲玩什么心机和谦虚这一套，点了点头：“行，你愿意去，那你就跟着去吧，不过今天我要做的手术，估计不是你想要看的那些。”
说话间，方乾则是在给方云夹菜了，两只腊猪蹄，肉质最好的，肥肉相间。
“哦哦哦，够了够了，别夹了，哥，我已经不是小孩了，你给我这么多。”
“来，小方，给你，我都胖了……”
吃过饭，方云和方闲二人都没来得及消食，甚至连碗筷都没来得及收拾，就往科室的方向赶了去。
方云预料得没有错，手术没有出意外，但是却也是其他人处理不了的……
腹主动脉未完全破裂下，产生的‘动脉夹层’、‘假性动脉瘤’，把整个手术都叫停。
这样的手术，若是给血管外科的朱光宇教授主刀，那肯定手术都做完了，但是朱光宇教授是无限接近于5级医师的血管外科教授，岂是常市第一人民医院的那些主任们能比拟的？
两人匆匆进到了手术室，方云一边往手术室方向快步走，一边说：“假性动脉瘤指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。”
“知道假性动脉瘤的处理原则吗？就是从朴素的机械性的角度，去思考该怎么处理这一点。”
方闲闻言，回：“精准诊断，止血，填补血管缺口、清创。”
假性动脉瘤是创伤引起的血管破口，与周围组织形成血肿。
那么肯定要精准诊断，找到动脉瘤的部位、大小、数目、载瘤动脉及瘤内有无附壁血栓。
如果是血管造影的话，往往血管造影显示的瘤腔影像小于瘤体实际大小是其特征，但可为诊断、鉴别诊断提供依据，为选择治疗方法提供参考。
此外，CT和MRI检查对诊断也有较大参考价值，尤其MRI在检查巨大动脉瘤时可确定瘤内有无附壁血栓。
巨大动脉瘤往往显示各种成分的混杂信号，这个患者就是比较要命的腹主动脉的假性动脉瘤，如血流与涡流因流空效应呈无信号，钙化呈无信号，血栓为高信号，含铁血黄素为低信号，动脉瘤为同心圆状分层混杂信号，血栓均在动脉瘤壁的内面，可呈同心圆状，动脉瘤腔因此缩小，仅占瘤体的一部分……
方闲如今的理论很充沛，一下子就对可能产生的诊断，进行了周密而细致的分析。
方云跨步上楼，继续问：“如何止血，如何填补缺口？”
这是再进一步地问方闲相应的理论。
方闲下意识地肯定就能够想到止血术。
止血术是医学基础操作：“血管外钳夹、球囊介入止血。然后再在血管瘤管壁周围，真性动脉之外，予以介入穿刺注射促凝剂封堵破口，可用球囊提前堵住破口，避免促凝剂入血管内，且提前重塑血管走形。”
假性动脉瘤，要处理的肯定是要止血外，把从血管内破口而出的血包，也要清理掉。
若是液体性的血肿，很难直接行清创术处理，但如果提前促凝剂处理后，形成血凝块，那么即便切开血肿，也不会出现血液炸开的场面。
但这就要用到非常精准的穿刺术这个医学基础技能。
腹主动脉的假性动脉瘤，估计4级穿刺术以下，想都不要想操作，4级的穿刺术，也只能勉为其难……
“不愧是5级技能多的如意医生啊，这治疗思维，如同是富豪撒钱……”方云转头，看了看方闲。
接着再问：“那如果没有合适的球囊，也没有合适的促凝剂，该如何呢？”
“这里可不是湘南大学附属医院的创伤中心手术室！”
第190章 操作和临床思维
“云叔？您的意思是？”方闲不解，但却顿步。
“你之前所在的湘南大学附属医院的创伤中心手术室里，许多先进的操作器械以及配套的器械，其他医院没有。包括我们现在所在的常市第一人民医院的创伤中心手术室，也没有这些器械，该怎么办？”
“你若只以为，湘南大学附属医院里，只有杨教授还有周教授两个名人效应，那你可就想错了！”方云继续前行上楼。
“你再仔细思考一下，不要把理论和基础技能特别框架死。”
“理论背得更死，更深刻，是为了应用起来时，越发的灵活。”
方闲眉头紧皱起来。
若没有这么些好用的东西，该怎么办？
巧妇难为无米之炊？
这是方闲的第一反应。
第二反应则是，难道湘南大学附属医院这么保守和自私，好东西都不往外传？
不，器械这个东西，不是医院的专属，那么些好用的器械，如果真的十分实用的话，早就全国甚至全世界推广去挣钱了。
华国的医疗器械公司的收入，纳税的钱越多，相比之下，国内的医疗价格就可以越便宜，越能给得起补贴。如果大部分的医药和器械都需要从国外进口的话，那么价格就肯定会居高不下。
显然不是如此。
但是，如今并不是思考这个问题的时候。
肯定还有自己考虑不全面的地方。
腹主动脉假性动脉瘤，属于是三类病种，对标的死亡率与一部分毁损伤对等，稍有不慎，就可能会出现动脉瘤破裂，大出血而休克死亡。
不过，对于这个病种的治疗开发程度，显然比毁损伤更加精细和成熟。
假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法就是手术！
最初阶段，假性动脉瘤的手术治疗，就包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端端吻合及血管移植、动脉瘤囊内血管修补等。
这就是最传统的，最一开始的治疗方式，比较朴素的治疗方式，没有专科对应的术式，就是灵活应用了切开缝合等基础技能进行对应的。
先救命了再说——
先结扎止血，最后动脉瘤切除，再最后血管移植，缝合起来，血管修补。都是基础技能，进一步结合了血管切除术、血管缝合术、血管修补重建术所成的血管外科专科技能去处理。
病人能活，术后康复也勉强还行，但这显然不够精细，预后不是最好的。
然则，进一步发展后。
血管内治疗应用可脱球囊、钨丝螺旋圈闭塞动脉瘤腔、载瘤动脉或用弹簧圈闭塞载瘤动脉。这就是进一步的专科技能，针对假性动脉瘤的专科技能。
而如果，是对邻近锁骨下动脉的颈动脉巨大假性动脉瘤，单用手术或血管内治疗有较大困难者，用气囊导管经血管腔内暂时阻断载瘤动脉，再配合开放性手术治疗……
对比较表浅的颈外动脉假性动脉瘤，在确诊后用穿刺针直接穿刺动脉瘤，经穿刺针送入弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤……
当然，这里有一个比较大的问题。
腹主动脉的假性动脉瘤和真性动脉瘤，其实治疗原理类似。
都是覆膜支架置入腔内修复术。
腔内修复术治疗腹主动脉真假性动脉瘤具有创伤小、术后恢复快、并发症的发生率低等优点，现如今已成为腹主动脉真性动脉瘤首选治疗方法。
通过跨病变部位放置覆膜支架，固定于远近端正常动脉壁，将瘤体与正常血流隔开，促进动脉瘤内血栓形成，从而达到防止动脉瘤增大和破裂的目的。
当然，还有更先进的治疗措施，暂时无法施展。
方闲于是不再废话：“云叔，那如果采用覆膜支架置入腔内修复术，会合适么？”
“把这个手术拆一下。”方云毫不犹豫地就回。
方闲有点猝不及防：“云叔，稍等一下，我之前对血管外科专科技能了解不够深入，我。”
这样的手术操作等级，操作难度至少是四级以上，以前方闲就是一个做医学基础技能的，怎么可能处理这样的大病种？
反倒是，因为血管外科的专科基础理论，被方闲提升到了5级后，知道这么个东西存在，所以，得需要一定时间的提取。
“不着急，你今天先看，不着急操作。这样高难度的术式，不能一蹴而就，你需要从更加基础的操作层层深入——”
“你是第一次跟着我，我帮你快速拆解一下这个手术和这个病种。”
“首先，肯定是要在超声引导下经皮进入或者是直接用穿刺术进入到左股总动脉。这是操作的入路和切口。想象一下！”
方闲点头，这一点他也能拆解得出来。
任何手术，都要先有入路和操作空间，才能够有后续的操作。
当然，方云叔虽然说得简单，除了穿刺术，后续肯定还要外科相关器械的操作经验才能够更加游刃有余，得心应手。
“并插入左股总动脉鞘，可以是6－French，也可以是国产的，这个并不重要，这种动脉鞘，很多年前就有，不过如果你要推进这种病种的治疗方式，其实对动脉鞘的模型进行修正，也是一种往前推进治疗效果的思路。”
“与此同时，我们还需要通过腹股沟切口暴露右侧股总动脉，以进行装置放置。”
“你知道为什么要再继续开右侧股总动脉么？”
“一侧做视野，一侧做操作。”方闲毫不犹豫就回。
方云对手术的拆解非常清晰，方闲自己的理论不差，马上予以应对。
“鞘管插入右侧股总动脉，并将一根带导管的倾斜导丝推入腹主动脉。然后通过左侧股总动脉鞘推进猪尾导管。”